沈焘医生的科普号

当今治疗一马当先的年代，好多人忽略了康复期，然而此时加强营养支持会有利于康复；反之则容易伤口不愈、多系统的感染等并发症出现。因此，这个期间应加强关注营养相关的指标，有条件可以进行营养筛查、评估及综合测定，以便早期干预，促进康复。“民以食为天”……那到底怎么吃？吃什么？图片来源于网络几个原则：少量多次，循序渐进：由少至多、由稀至稠、逐渐加量。术后通气后一般先给予米汤、蔬菜汁等清流食，2~3 天后可尝试浓米汤、清淡肉汤、浓蔬果汁等流食，后可尝试半流食，如面条、面片、稠粥等，必要时我也会给大家开具一些口服营养补充制剂，可以主动向我提出。食物多样、营养均衡：由单种至多种、合理安排。能量来源以谷类为主，优先保证蛋白质摄入量，特别是鱼、虾、肉、蛋、奶等优质蛋白食物的摄入。保证摄入适量的新鲜蔬菜和水果，这个尤其重要，避免过多的纤维素加重或者导致术后肠梗阻的发生。发物不一定发：民间好多的传说中的发物，这个其实西医的角度是不存在的。但致癌物肯定建议少吃或者不吃的，比如限制精制糖摄入，减少腌渍、烟熏、烘烤及陈腐类食物摄入，预防原发肿瘤复发的同时可以避免多源发的其它器官的肿瘤发生。适量运动，愉悦心情：运动可以帮助患者改善体能，愉悦的心情能使人奋进。当然也要适可而止，找寻适合自己的锻炼方法，比如有氧运动基础上进行个体化的阻力训练，每天散步等。对于低位或者超低位保肛手术的患者，还要注意功能锻炼，比如缩肛、提肛等。术后肠道恢复：如便秘可以适度服用合适的的缓泻剂；如果腹泻可以尝试适宜的真正的益生菌。水果、谷物等的摄入比，以及特殊的医用的食品此时都可以选择。正如前面所说，去年是营养治疗的元年，在惶惶恐恐的疫情防控中度过的，希望在新的一年，各位看官及时对自己营养状况进行评估，加强营养支持，多咨询专科医生，找到自己合适的路，而不是药物，才是最关键的。

结直肠外科手术治疗之 肠 造 口 居 家注 意 事 项肠造口的概念在一些特殊治疗的前提下为挽救生命而暂时或永久地将肠管缝合至腹壁作为排泄粪便的出口，俗称“人工肛门”或者“挂粪带”在我们科室，肠造口很常见，因为腹壁的肠造口像玫瑰花，我觉得应该称呼为他们为特殊的“玫瑰人群”统计数据显示，目前，我国肠造口患者总数已经超过100万，而且这一数字还在以每年10万的速度增长“玫瑰”的分类按照是否回纳，可分为临时造口和永久性造口按照造口部位不同，可分为乙状结肠造口、降结肠造口、横结肠造口、升结肠造口、回肠造口、空肠造口等“玫瑰”的呵护首先，肯定是心理上的接受与相处，其实这类人群很多，只是每个人和它相处的方式不一样，我们科室每年会定期举办“玫瑰之约”等之类的造口人联谊会，也是为了和长在身体上的这个特殊“玫瑰”更好的相处所以我们日常在家需要注意的就是，清洗造口及周围皮肤尽量用纱布、湿纸巾、棉球沾取温水进行擦拭，而且保持由内向外擦会更好，一般不要用碱性肥皂或消毒剂避免皮肤损伤分清楚是小肠造口还是结肠造口，如果是小肠造口，尤其注意造口周围皮肤红肿问题，造口出来的肠液一般是碱性，腐蚀性比较强，加之粪水长时间浸渍，刺激皮肤引起刺激性皮炎，遇到此类情况时候，应该剪裁合适，太大会发生皮炎，过小会摩擦肠黏膜甚至引起出血，最佳裁剪尺寸是底盘比造口大1~2毫米即可完全没必要频繁更换造口袋，一般两件式造口底盘使用时间为5~7天，一件式使用时间1~3天，但如果造口周围体毛过密，之前应将体毛剔除，如果皮肤对粘胶成分过敏，造成过敏性皮炎，可选用抗过敏药膏涂抹，同时更换造口袋种类或使用皮肤保护膜，但要注意粘贴新的造口袋之前要将抗过敏药膏擦干净，否则会影响造口袋的粘贴目前市场上出售的造口袋总的来说分为两大类：一件式造口袋、两件式造口袋。一件式造口袋的袋体和底盘粘连在一起不可分离，底盘薄、柔软，与皮肤的相容性和顺应性强，适合造口水肿及术后早期的患者使用。两件式造口袋的袋体和底盘可以分离，底盘粘贴于腹壁后再套上造口袋，可随意变换造口袋袋口的方向，且造口袋可随时撤下进行清洗和更换，可重复使用，也不能说哪种最好只能选择适合自己的还有需要注意的一些小贴士保护好造口周围皮肤合理使用皮肤护理用品，如保护膜、保护粉等应经常检查造口袋粘贴是否牢靠，特别是外出上下班、运动、入睡前应排空造口袋平时应随身携带备用袋，特别是大便稀薄时衣服尽量柔软、宽松、舒适，腰带不宜过紧，不要压迫造口造口手术后，只要精力允许，仍然可以正常工作生活，但应避免提举重物，以免发生造口疝

刚刚帮助妇科医生做完一台开腹的切肠子，比较累，但忽然想起一个事：前几天有位朋友在手术前，问我的问题：手术是开大刀还是微创啊？我如实并且自信满满的回答：我们目前90%以上的手术都是微创，使用腹腔镜。本以为他会暗自觉得没选错科室，但反而有点焦虑，并且问能否开大刀？这一问，我确实有点蒙了，在我印象中只有要求做微创的，很少有人是反着来的，于是晓之以情，动之以理的普及了一下，今天也分享给大家。 目前所说的微创，大部分是指腹腔镜手术，当然日渐兴起的机器人手术至少目前我院还没购买，我没资格发言，所以重点说的是腹腔镜，也就是应用直径3mm~10mm的穿刺孔进入腹腔内，再放置其他微创器械进入腹腔和盆腔进行的手术。一般构成有冷光源、监视器、气腹机等。先来说说优点，比如手术创口小，除了有美观的效果外，术后更快的切口愈合有助于结直肠癌患者早期进行辅助化疗；病人疼痛轻，下床活动早，胃肠道功能恢复快，术后肠梗阻发生率减少；对腹腔脏器干扰少，腹腔镜有放大作用，对周围组织创伤轻，相应的并发症少，住院时间短，生命质量高；腔镜手术中借助于能量平台，可以更为彻底的止血等。 但不免担心，那么小的切口，如何达到您口中的宣称的“根治”呢？其实，腹腔镜手术最基本的一条就是必须达到根治标准才能被运用，换句话说就是达到足够的切缘以及足够的淋巴结清扫范围，这点请务必放心。 当然，也不是所有人都可以腹腔镜手术，比如过分肥胖的患者，盆腔相对空间小或者既往手术粘连较重的患者，严重的心肺疾患及感染的患者，较大或局部侵犯的肿瘤患者，或肠梗阻明显的患者，这些人群都不建议做腹腔镜手术的。 总之，不来找我看病是最好的，所以，推荐您看下关于《作为患者家属，需不需要做个检查之类(关于预防)》这篇文章，也算是给自己家人一个建议吧。祝您健康！

每位患者出院的时候，都是一种难以言表的感觉，就患者和家属来说，既是一种解脱，终于可以回家了，这医院在怕了等的内心独白；又是一种担忧，回家咋办，离开医院咋办？很矛盾，所以我被问到的最高频的问题有那么几个：术后是否需要复查？是否需要化疗？还有就是饮食需要注意些什么？对于前两个问题，可以看我分享的《治疗后需要复查么？该如何复查才是最好的？（关于随访）》及《

中国结直肠癌诊疗规范（2017年版）引自：中华人民共和国卫生和计划生育委员会医政医管局，中华医学会肿瘤学分会．中国结直肠癌诊疗规范（2017年版）[J]．中华外科杂志，2018，56（4）：241-258．转载初衷是为了方便患者查阅，若涉及版权，请联系本人及时删除。直肠癌的治疗仍然是以手术为主的综合治疗，其腹腔探查处理原则同结肠癌的原则，具体见上一篇文章分享。今天则接着来看看直肠癌的手术篇：直肠癌（cT1N0M0）治疗处理原则同早期结肠癌。如经肛门切除必须满足如下要求：（1）肿瘤最大径<3 cm；（2）切缘距离肿瘤>3 mm；（3）活动，不固定；（4）距肛缘8 cm以内；（5）仅适用于T1期肿瘤；（6）无血管淋巴管浸润或神经浸润；（7）高－中分化；（8）治疗前影像学检查无淋巴结转移征象；（9）内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学检查结果不确定，需追加扩大的局部切除。注：局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理检查。直肠癌（cT2～4N0～2M0）必须行根治性手术治疗。中上段直肠癌推荐行低位前切除术；低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除术或慎重选择保肛手术。中下段直肠癌必须遵循直肠癌全系膜切除术原则，尽可能锐性游离直肠系膜。尽量保证环周切缘阴性，对可疑环周切缘阳性者，应加后续治疗。肠壁远切缘距离肿瘤≥2 cm，直肠系膜远切缘距离肿瘤≥5 cm或切除全直肠系膜。在根治肿瘤的前提下，尽可能保留肛门括约肌功能、排尿和性功能。治疗原则如下：（1）切除原发肿瘤，保证足够切缘，远切缘至少距肿瘤远端2 cm。下段直肠癌（距离肛门<5 cm）远切缘距肿瘤1～2 cm者，建议术中冰冻病理检查证实切缘阴性。直肠系膜远切缘距肿瘤下缘≥5 cm或切除全直肠系膜。（2）切除引流区域淋巴脂肪组织。（3）尽可能保留盆腔自主神经。（4）术前影像学提示cT3～4期的局部进展期中下段直肠癌，建议行新辅助放化疗或新辅助化疗，新辅助放化疗与手术的间隔时间见放化疗部分。（5）肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合器官切除。（6）合并肠梗阻的直肠新生物，临床高度怀疑恶性，而无病理诊断，不涉及保肛问题，并可耐受手术的患者，建议剖腹探查。（7）对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，推荐行一期切除吻合，或Hartmann手术，或造瘘术后二期切除，或支架植入解除梗阻后二期切除。一期切除吻合前推荐行术中肠道灌洗。如估计吻合口瘘的风险较高，建议行Hartmann手术或一期切除吻合及预防性肠造口。（8）如果肿瘤局部晚期不能切除或患者不能耐受手术，推荐给予姑息性治疗，包括选用放疗来处理不可控制的出血和疼痛，近端双腔造口术、支架植入来处理肠梗阻，以及支持治疗。（9）术中如有明确肿瘤残留，建议放置银夹作为后续放疗的标记。（10）腹腔镜辅助的直肠癌根治术建议由有腹腔镜手术经验的外科医师根据具体情况实施。具体有不明白的可以结合检查资料，直接来科室找我咨询，祝您健康。

化疗，映入脑海的全是电视剧中的：满地掉头发，随时恶心，不停呕吐……确实很痛苦，毕竟化疗药物是细胞毒性药物，简单点讲，就是“毒药”，在杀灭肿瘤细胞巩固手术治疗成果的同时，也对身体增生比较活跃的细胞有较强的杀伤作用。那到底需不需要化疗呢，或者哪些人群才需要化疗？又或者是不是所有的患者术后都要化疗，今天我们就来探讨一下这个吧。当然，化疗，包含有术前化疗和术后化疗，重点说下术后化疗，之后再介绍术前化疗吧。平时我们说的术后化疗其实是叫做术后辅助治疗，它主要根据病人肿瘤的原发部位、病理分期、分子指标及术后恢复状况来决定。一般术后一月内开始辅助化疗，当然如果体质特别差的可以据具体情况延长，具体周期也要根据患者的体力情况、药物毒性、术后分期和病人意愿酌情调整。既要规范化的同时，最好可以个体化比较对患者有益。个体化当然需要具体情况具体分析，可以直接把您的情况和我沟通，那规范化的怎么做的，我们来看看：1.I期不推荐辅助治疗。2.Ⅱ期如果有高危因素：组织学分化差、T4、血管淋巴管浸润、术前肠梗阻/肠穿孔、标本检出淋巴结不足、神经侵犯、切缘阳性或无法判定。建议单药或者联合化疗（视综合情况而定），如果没有则建议定期观察，或者单药化疗也可以。但如果条件允许，建议行基因检测或者MSI检测，如为dMMR或MSI-H，不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。3.Ⅲ期推荐行辅助化疗。4.晚期使用的化疗药物包含有5-FU/LV、伊立替康、奥沙利铂、卡培他滨。条件允许建议做基因检测后使用靶向药物如西妥昔单抗、贝伐珠单抗和瑞格非尼等。现在您明白了么？关于术后化疗的那些事。望您健康快乐，早日康复。

“为什么11床在后面来住院，但已经做了手术，而作为10床就必须先做放化疗？为什么12床做那么多次的化疗还没手术？”“为什么……”这些都是经常性被问及的问题，所以，今天我想来说下新辅助放化疗，也就是平时我们提到的术前的放化疗。其实，它的目的在于提高手术切除率，降低复发率，一定程度上提高直肠癌的保肛几率，延长肠癌患者无病生存期，还可以从侧面判断所选化疗方案的对于肿瘤的敏感性。对于直肠癌来说，新辅助放化疗仅适用于距肛门<12cm的直肠癌，当然，欧洲的指南是10cm以下，我觉得这个距离的争议是允许存在的，可以个体化的结合MDT讨论的结果及放疗科定位后的建议来推荐给患者。在《规范》中提到，T3和/或N+的可切除直肠癌患者，推荐术前新辅助放化疗。而T4或局部晚期不可切除的直肠癌患者，必须行新辅助放化疗。一个推荐一个必须，其实最关键的还是术前分期，我们目前主要依赖于腔内B超、磁共振和CT。在术前治疗中的化疗一般以氟尿嘧啶类药物（常见的为卡培他滨片）为基础的，放疗则一般是DT 45～50.4 Gy，每次1.8～2.0Gy，共25～28次的推荐。当然，近几年短程放疗（25Gy/5次）也占据了术前治疗的一定位置，但目前我们科室用的长程放疗多一些。对于结肠癌，T4b结肠癌术前治疗推荐选择客观有效率高的化疗方案进行，但如果初始局部可切除的T4b结肠癌，推荐MDT讨论下决定是否行术前化疗或直接手术治疗。结直肠癌肝和/或肺转移则建议MDT后，按照推荐意见，进行术前化疗或化疗联合靶向药物治疗，时限2～3个月，期间视情况进行肿瘤评估。在此期间，一些局部治疗是可以考虑的，比如射频和立体定向放疗等手段。所以，虽然诊断都是结直肠癌，但个体化的规范化治疗才是对您最好的治疗，听取专科医生的建议，按照《规范》的建议来，您将获得最大的获益。希望您读了此文，可以带着问题来和我沟通，祝您早日康复。

今早，和患者家属沟通术后病理时候，她问我“这个低分化是不是代表分期很早的意思？”，额，所以关于这个，我还是写一下，以便各位更好了解。所谓分化，简单地说就是瘤组织的成熟程度，通常病理学家根据细胞分化水平不同，常将一些组织的恶性肿瘤分为高分化、中分化、低分化和未分化。高分化：瘤细胞分化程度较高，接近其来源组织的成形态，这种高分化的肿瘤细胞，生长缓慢，恶性程度较低，转移较晚；中分化：瘤细胞分化程度较低，但明确保留起源组织的特点，如腺癌的腺管形成等，较高分化腺癌，它的癌细胞分化较差；低分化：癌细胞分化程度更低，近似来源组织的不成熟形态，如低分化腺癌，腺管，腺泡结构基本消失。未分化：瘤细胞分化程度极差，往往呈弥漫性排列，无聚集倾向，如能断定为来源上皮细胞，则不能肯定是来自鳞状上皮或腺上皮者，则称为未分化癌。当然，我们的病理报告中还会出现，诸如印戒细胞癌与粘液腺癌之类的表述，这两者都属于高度恶性，多见于年轻肠癌患者。当然并不是说高分化就比未分化的好治疗，总体的治疗效果还是要看分期和是否及时的找专科医生进行沟通治疗。不知您看懂没？祝您健康。

随着人们生活水平与健康意识的不断提高，好多人体检都会做个肠镜，当提示有息肉的时候，心里不免七上八下、惊慌失措，所以，今天我就说说肠息肉吧。首先说下它的名字，生长在哪里，即叫“某息肉”，比如“结肠息肉”，“直肠息肉”，当然，如果它有兄弟姐妹，我们就会称呼为“多发性息肉”。下面说说生长方式，息肉是良性的病变，也并不是每个息肉都会恶变，但我想上一张我们教科书上的图：不知道大家看明白没有，其实，换句话说，它是癌的幼年时期。当然，如果息肉具备一些特殊特征，那它恶变倾向是很大的，比如短期内生长迅速的，直径大于2厘米的，腺瘤型的，宽基广蒂的，有遗传倾向的，多发性的息肉等。如何处理呢，当然是切除。要么肠镜下切除，要么做手术切除，具体什么时候什么情况选择哪种切除方式，这个建议您直接来找我聊一下，祝身体健康。

昨天，我上门诊时遇到了一位10年前做手术的患者来复查，精神矍铄，满脸幸福，由已经“退休”的女儿带着来。我们三的身形和10年前都有所改变，但当我看到熟悉的名字及患者本人后，思绪瞬间回到10年前的9月：一次常规手术，患者出现并发症住进重症监护室（ICU病房），没日没夜的经历着现代医疗设备的洗礼，作为当时的主管医生，除了积极给予患者相应的治疗和处理外，更多的也是精神上的鼓励。当时，印象深刻的并不是整日无休的疲惫或者承担的巨大心身压力，而是患者本人眼中流露出的必胜信心与家属的信赖与支持。因为，只要是医者，我想都会或多或少的遇到一些手术或者术后的相关并发症，或者突如其来的一些不可预测的伴发病，甚至是致命性的打击，这时候，除了积极的处理之外，我想，最渴望得到的是患者及其家属的信赖与坚持…… 一不小心就说远了，赶紧拉回思绪，回到昨天相遇时激动的场景，她和我说：希望还能再活5年。我很坚定的对她说：不可能，绝对不可能，因为按照您现在的心态和复查的结果，是两个10年，活到100岁。大家都笑了，都是发自心里的笑容。 说到100岁，不免就想到经常会有人问我：医生，得了这个病还能活多久？我只有一个答案：不好意思，我还真不知道，因为我是医生，我不是算命的先生。在这里我要补充一下，我尊重每一个行业，包括“预测人生”等行业，但毕竟不是我的专业，所以我也只有如实回答。但从医学的角度，这个问题，一定程度上我们也有个专门的词，叫做“预后”。 今天，我也就说说肠癌的预后吧：我们医学上会用“5年生存率”来描述某一个疾病的“预后”的，也就是治疗效果，但这个概念并不是说只能活5年，千万不要误解，因为这是医学上比较专业的评价指标，可能也不是我一两句话能解释的，只是希望大家不要误解。根据相关数据表明，经过正规的治疗后，I期（平日里说的早期，后续文章会给大家普及分期知识）肠癌患者的5年生存率是90%以上，IV期（平日里说的晚期）肠癌患者的5年生存率是10%左右甚至更低…… 由此可以看出，所谓的“能活多久”这个问题的答案，其实根深蒂固的跟两个因素有关：正规治疗和疾病分期。当然，这个话题说到这里，稍微有点沉重，因为确实好大一部分人确诊时已经是IV期了……但，目前治疗手段和前几年相比，有了很大的进展，比如层出不穷的化疗药物的更新，异军突起的靶向药物的使用，MDT团队的讨论，介入、射频等新生手段的面世，这些，都让所有患者受益，有好多患者，虽然是晚期，但可以达到我们说的“带瘤生存”，与肿瘤君和谐共处。 我仍然坚信，心态决定一切，希望这篇文章，能让您不再问我这个问题，也不要再去想这个问题，珍惜现在，好好爱生活。